▲ ALAYA

Editar reporte de fatiga y somnolencia

Datos generales

Firmas

1. Evidencia en los siguientes aspectos

Ítem Pregunta Sí No Respuesta Agregar obs. Ver obs.
1.1 Ojos rojos -
1.2 Movimientos más lentos -
1.3 Dificultades para coordinar movimientos y habla -
1.4 Tiempo de respuesta más lento de lo normal (ej. al contacto por radio) -
1.5 Dificultades de atención y/o concentración -
1.6 Tareas sin finalizar -
1.7 Pérdida de memoria a corto plazo (olvida instrucciones) -
1.8 Cabeceos -
1.9 Tienen antecedentes de incidentes o accidentes a causa de somnolencia o fatiga -
1.10 Irritabilidad o enojos infundados -
1.11 Estoy completamente agotado. Incapaz de funcionar eficazmente. -
1.12 Estoy muy cansado. Es difícil concentrarse. -
1.13 Estoy moderadamente cansado. Desanimado. -
1.14 Estoy un poco cansado. Menos que fresco. -
1.15 Estoy animado. Algo fresco. -
1.16 Estoy muy animado y receptivo. Fresco. -
1.17 Estoy totalmente alerta. Despierto por completo. -
1.18 Uso de medicamento (cualquiera), no declarado a jefatura directa. -
1.19 Enfermedad descompensada (hipertensión, diabetes, trastorno del sueño, etc.). -
1.20 Problemas familiares / domésticos. -

2.0 Evaluador le consulta al operador y/o conductor directamente

Ítem Pregunta Sí No Respuesta Agregar obs. Ver obs.
2.1 Horas transcurridas desde su último sueño, 6 horas como minimo? - -
2.2 Cuántas horas durmió antes del turno, 6 horas como minimo? - -
2.3 Viaja más de 3 horas para llegar a faena -
2.4 Siente párpados pesados -
2.5 Siente cansancio físico -
2.6 Presenta dolores de cabeza -
2.7 Bosteza de forma continua -
2.8 Ha bebido algún líquido y/o consumido alguna comida durante su turno -
2.9 Su período de descanso fue satisfactorio -
2.10 Tiene somnolencia y/o fatiga ¿Qué factores han influido? -
2.11 Está tomando algún medicamento -
2.12 Requiere descansar más tiempo -
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